Ultrassom contra a fibrilação atrial na cirurgia mitral

Poucas arritmias frequentam tanto o cotidiano dos cardiologistas quanto a fibrilação atrial, e poucas se mostram tão teimosas quando o coração já carrega uma valva mitral doente. É esse encontro delicado, entre uma arritmia crônica e uma lesão valvar, que ganha um estudo dedicado em Cirurgia da fibrilação atrial crônica com ultrassom em pacientes com lesão valvar mitral, de Alexandre Visconti Brick, obra que chega ao catálogo trazendo para a mesa de discussão uma técnica cirúrgica pouco conhecida do grande público: a ablação por ultrassom feita no mesmo tempo em que se corrige a valva.

Uma arritmia que rouba a força do coração

O livro começa pelo começo, com uma introdução que reconstrói a história, os mecanismos, as manifestações e os riscos da fibrilação atrial, além das alternativas terapêuticas disponíveis. O autor não trata a arritmia como um detalhe do eletrocardiograma, mas como um evento que compromete a hemodinâmica e abre caminho para o tromboembolismo. A perda da contração atrial é o centro do problema, e é dela que decorre boa parte do sofrimento clínico dos pacientes.

"A FA é a mais comum e a mais complexa arritmia supraventricular, caracterizada pela perda da contração atrial, seu diagnóstico é facilmente realizado pelas manifestações clínicas, ausculta cardíaca e eletrocardiograma"

A citação, extraída da obra, resume o tom da abertura: uma arritmia comum e complexa ao mesmo tempo, familiar ao clínico, mas exigente na hora de tratar. Quando ela se soma a uma lesão valvar mitral, o quadro se agrava, e o autor argumenta com clareza que a presença da doença mitral justifica enfrentar a arritmia no mesmo ato cirúrgico, em vez de deixá-la para depois.

Por que corrigir a valva não basta

Um dos fios condutores do estudo é uma constatação incômoda: corrigir apenas a lesão mitral não garante o retorno ao ritmo sinusal. O coração operado pode continuar em fibrilação, com todas as consequências que isso acarreta. Daí a necessidade de associar à cirurgia valvar um procedimento de ablação atrial, capaz de interromper os circuitos elétricos que sustentam a arritmia.

É nesse ponto que entra a proposta técnica do livro. Em vez da secção e sutura da parede atrial, herdadas das cirurgias clássicas do labirinto, Brick descreve o uso de uma fonte de energia, o ultrassom, para provocar as lesões necessárias por via endocárdica, epicárdica ou ambas. O instrumento é o bisturi harmônico, e a obra detalha como suas linhas de ablação são desenhadas ao redor das veias pulmonares e das veias cavas. A produção de lesões transmurais nesses pontos é apresentada como o coração do método, justamente por eliminar os focos associados tanto à fibrilação quanto ao flutter atrial.

Cem pacientes, sessenta meses de acompanhamento

O leitor que procura rigor encontra na parte central do livro um estudo retrospectivo e consecutivo de cem pacientes operados entre 1999 e 2004, com critérios de seleção, aprovação ética e uma descrição minuciosa de cada etapa. Brick não pula nada: a avaliação pré-operatória anestésica, clínica, laboratorial e fisioterapêutica; a monitorização e a anestesia; a esternotomia, a circulação extracorpórea e a proteção miocárdica; a abordagem das valvas mitral e tricúspide; e, então, a técnica de ablação propriamente dita, dividida entre os procedimentos no átrio esquerdo e no átrio direito, com o cuidado explícito de preservar o nó atrioventricular.

Há também atenção ao que vem depois da sala de cirurgia. O pós-operatório imediato prevê profilaxia antiarrítmica com verapamil ou amiodarona por seis meses, para estabilizar o átrio. E o acompanhamento se estende no tempo: por meio da curva de Kaplan-Meier, o autor avalia a permanência sem recidiva até sessenta meses, transformando a promessa da técnica em números verificáveis.

O que os números revelam

Os resultados são o momento em que a obra mostra a que veio. A caracterização clínica revela o predomínio da doença mitral reumática, com pacientes sintomáticos, comprometimento da classe funcional e aumento do átrio esquerdo. No pós-operatório imediato, a reversão da fibrilação atrial chegou a 94% dos pacientes, com predominância de ritmo sinusal. Na alta hospitalar, 86% mantinham esse ritmo. E no seguimento tardio, o dado mais eloquente: 83,8% permaneciam em ritmo sinusal, sem recidiva, após sessenta meses.

Tão importante quanto a eficácia é a viabilidade prática, e aqui o autor sublinha os tempos cirúrgicos enxutos. O livro registra que o tempo mediano de operação foi de 142 minutos e o de parada anóxica de 45 minutos, cifras que ajudam a defender a tese de que acrescentar a ablação à cirurgia valvar não impõe um custo proibitivo à mesa operatória. A discussão que se segue compara a técnica com os procedimentos tradicionais e com outras fontes de energia, examinando complicações, tempos e aplicabilidade.

"A técnica de utilização do US para tratamento da FAC com valvopatia mitral é de execução fácil, índice baixo de complicações, com tempo mínimo de cirurgia e de CEC."

É desse enxugamento de tempo e de risco que nasce a conclusão da obra: a doença mitral reumática se associa com frequência a sintomas e insuficiência cardíaca, e a ablação por ultrassom concomitante à cirurgia mitral é factível e satisfatória. Uma afirmação medida, apoiada em cem histórias clínicas e cinco anos de observação, longe do entusiasmo fácil e perto da evidência.

Para quem este livro foi escrito

Trata-se de uma leitura pensada para cirurgiões cardiovasculares e cardiologistas, que encontrarão aqui uma descrição técnica passo a passo e uma casuística generosa para confrontar com a própria prática. Mas seu alcance não para nesse círculo. Pesquisadores da área encontram um estudo com metodologia declarada, análise estatística explícita e nada menos que 117 referências sobre fibrilação atrial, doença mitral, cirurgia do labirinto, ablação e fontes de energia, um mapa bibliográfico valioso para quem quer avançar no tema.

Estudantes e profissionais de saúde interessados no cruzamento entre arritmias e valvopatias também têm o que ganhar. A obra ainda oferece um apêndice com a lista dos cem pacientes, suas características, cirurgias, tempos operatórios e desfechos, além de anexos com os documentos do estudo, o que dá transparência rara a um trabalho dessa natureza. É o tipo de material que permite ao leitor não apenas acompanhar as conclusões, mas conferir os passos que levaram até elas.

Ao reunir experiência de sala de cirurgia, dados de longo prazo e uma discussão honesta sobre limites e possibilidades, Alexandre Visconti Brick entrega uma contribuição específica e bem delimitada a um problema real do dia a dia cardiológico: como devolver o ritmo a um coração que precisa, ao mesmo tempo, de uma valva nova. A chegada da obra ao catálogo é um convite para que essa conversa técnica ganhe mais leitores, e para que a fibrilação atrial deixe de ser tratada como coadjuvante na cirurgia da valva mitral.